Cytomegalia w ciąży: Co warto wiedzieć?

Cytomegalia to zakażenie wywołane przez wirusa cytomegalii (CMV). U dorosłych przebiega zazwyczaj łagodnie, u kobiet w ciąży może jednak stanowić poważne zagrożenie dla rozwijającego się płodu. Do tego większości przypadków zakażenie przebiega bezobjawowo lub z objawami przypominającymi grypę.

Czym jest cytomegalia i jak wpływa na ciążę?

Wirus cytomegalii występuje powszechnie na całym świecie. Szacuje się, że aż 40-80% dorosłych w krajach rozwiniętych i prawie wszyscy dorośli w krajach rozwijających się mieli kontakt z tym patogenem.

Codziennie na świecie ponad 2500 noworodków przychodzi na świat zakażonych wirusem cytomegalii (CMV). Co piąte z tych dzieci umiera lub doznaje trwałych uszkodzeń zdrowia.

Definicja i charakterystyka wirusa cytomegalii (CMV)

Wirus cytomegalii (CMV) to powszechnie występujący patogen z rodziny herpeswirusów. Pierwsze zakażenie CMV najczęściej przebiega bezobjawowo lub z łagodnymi objawami przypominającymi grypę (np. złe samopoczucie, bóle
mięśniowe, długotrwała gorączka). Po przebytym zakażeniu pierwotnym wirus pozostaje w organizmie w stanie utajonym, ukryty w niektórych komórkach. Może się reaktywować w sytuacjach obniżonej odporności, np. podczas ciąży, przeszczepu narządów, chemioterapii.

→  Dowiedz się więcej: Szczepienie na krztusiec w ciąży: co warto wiedzieć?

Jednym z najpoważniejszych powikłań zakażenia CMV jest przeniesienie wirusa na płód podczas ciąży, co może prowadzić do poważnych wad wrodzonych (m.in. opóźnienia rozwoju umysłowego, utraty słuchu). Najczęstsze drogi zakażenia to kontakt bezpośredni z wydzielinami zakażonej osoby (ślina, mocz, nasienie), transfuzje krwi oraz przeszczepy narządów.

Jak dochodzi do zakażenia wirusem cytomegalii w ciąży?

Do zakażenia wirusem cytomegalii może dojść w czasie ciąży, podczas porodu lub po urodzeniu. Ciężki przebieg choroby obserwuje się najczęściej u noworodków zakażonych w łonie matki, zwłaszcza jeśli matka po raz pierwszy miała kontakt z wirusem w ciąży lub jeśli wirus utajony (latentny) u matki uległ reaktywacji.

Małe dzieci, zwłaszcza te uczęszczające do żłobków i przedszkoli, często są nosicielami wirusa cytomegalii (CMV) i wydalają go przez dłuższy czas. Kontakt z nimi (w pracy lub w domu) zwiększa ryzyko zakażenia. Stąd działania profilaktyczne kierowane są przede wszystkim do kobiet planujących ciążę lub w ciąży i obejmują m.in. dokładne mycie rąk wodą z mydłem po zmianie pieluchy, przebieraniu dziecka, karmieniu go, wycierania śliny lub wydzieliny z nosa w czasie kataru.

Pierwotne a wtórne zakażenie CMV – różnice i ryzyko dla płodu

Zakażenie wirusem cytomegalii (CMV) może przebiegać na dwa główne sposoby: jako zakażenie pierwotne lub wtórne.

Zakażenie pierwotne CMV to pierwsze zetknięcie organizmu z wirusem cytomegalii. W ciąży stanowi największe zagrożenie dla płodu. Jest to związane z tym, że organizm matki nie ma jeszcze wytworzonych przeciwciał, które mogłyby chronić dziecko przed infekcją.

→  Dowiedz się więcej: Wirusy niebezpieczne w ciąży. 3 mniej oczywiste infekcje, które mogą zagrażać dziecku lub matce

Z kolei zakażenie wtórne CMV to ponowne zakażenie wirusem cytomegalii u osoby, która miała już wcześniej kontakt z tym wirusem. I chociaż zakażenie wtórne również może stanowić zagrożenie dla płodu, ryzyko powikłań jest zwykle mniejsze niż w przypadku zakażenia pierwotnego. To dlatego, że organizm matki ma już wytworzone przeciwciała, które mogą częściowo chronić dziecko.

Rozróżnienie między zakażeniem pierwotnym a wtórnym odbywa się na podstawie badań serologicznych krwi. Badania te pozwalają na wykrycie przeciwciał przeciwko wirusowi cytomegalii oraz określenie ich klasy (IgM, IgG) i awidności.

Objawy i diagnostyka cytomegalii w ciąży

Zakażenie wirusem cytomegalii (CMV) w ciąży często przebiega bezobjawowo. To właśnie sprawia, że jest tak podstępne i stanowi poważne zagrożenie dla rozwoju płodu. Niekiedy u matki mogą pojawić się objawy grypopodobne jak gorączka, ból mięśni, ból głowy, powiększenie węzłów chłonnych czy ból gardła. Są jednak na tyle niespecyficzne, że mogą wskazywać na wiele innych infekcji.

Objawy zakażenia CMV u kobiet ciężarnych

Skutki zakażenia wirusem cytomegalii dla dziecka zależą od tego, kiedy matka zaraziła się wirusem. Jeśli zakażenie nastąpiło w pierwszej połowie ciąży, dziecko częściej rodzi się z wyraźnymi objawami choroby. Natomiast zakażenie w drugiej połowie ciąży, zwłaszcza pod jej koniec, może przebiegać u noworodka bez widocznych objawów. Te mogą pojawić się po kilku miesiącach, a nawet latach po narodzinach (przeważnie stwierdza się niedosłuch oraz zaburzenia mowy i trudności w nauce).

→  Dowiedz się więcej: Czego nie jeść w ciąży? Kompletny przewodnik dla przyszłych mam

W przypadku pojawienia się objawów cytomegalii u noworodka najczęściej obserwuje się małogłowie, zwapnienia śródmózgowe, poszerzenie komór bocznych mózgu, zapalenie siatkówki i niedosłuch nerwowo-zmysłowy. U dziecka mogą też pojawić się wybroczyny i wysypki skórne, powiększenie wątroby i śledziony oraz żółtaczka.

Zakażenie cytomegalią w ciąży może też wiązać się z porodem przedwczesnym i/lub z opóźnieniem wzrastania wewnątrzmacicznego.

Badania serologiczne: przeciwciała IgM, IgG i awidność IgG

W diagnostyce zakażenia wirusem cytomegalii (CMV) istotne są badania serologiczne, które powinny być wykonane przed ciążą lub na jak najwcześniejszym etapie ciąży (podobnie jak w przypadku toksoplazmozy). Szczególnie powinny o nim pamiętać kobiety pracujące w żłobkach, przedszkolach, ośrodkach zdrowia.

Badania serologiczne pozwalają na wykrycie obecności przeciwciał, które organizm wytwarza w odpowiedzi na infekcję. Dzięki nim można określić, czy doszło do świeżego zakażenia, czy też mamy do czynienia z infekcją przewlekłą lub przebytą.

Są dwa rodzaje przeciwciał:

• IgM – są to przeciwciała, które pojawiają się jako pierwsze po infekcji. Ich obecność świadczy o świeżym, ostrym zakażeniu. Po kilku miesiącach poziom IgM zwykle spada.
• IgG – pojawiają się nieco później niż IgM i utrzymują się w organizmie przez dłuższy czas, nawet po ustąpieniu objawów. Ich obecność świadczy o przebytym zakażeniu.

Z kolei awidność IgG określa siłę wiązania przeciwciał IgG z antygenem wirusa. Przeciwciała IgG wytwarzane w odpowiedzi na świeże zakażenie mają niższą awidność niż te, które powstały w odpowiedzi na zakażenie sprzed wielu miesięcy. Badanie awidności IgG pozwala więc odróżnić świeże zakażenie od przebytego.

Wyniki badań powinien zawsze interpretować lekarz (mogą być fałszywie dodatnie lub fałszywie ujemne).

Diagnostyka prenatalna: rola amniopunkcji i testów PCR

W przypadku diagnostyki prenatalnej cytomegalii istotnym badaniem jest aminopunkcja, która pozwala potwierdzić lub wykluczyć obecności CMV w płynie owodniowym.

Badanie wykonuje się zazwyczaj po 21. tygodniu ciąży i co najmniej 7 tygodni po zakażeniu matki. Dopiero po tym czasie wirus jest wydalany przez płód w wystarczająco dużych ilościach, aby można go było wykryć w płynie owodniowym. To podejście jest szczególnie ważne w przypadku pierwszego zakażenia matki, gdy ryzyko przeniesienia wirusa na płód jest największe (wynosi ok. 40%).

Jeśli zakażenie dziecka się potwierdzi, monitoruje się jego stan za pomocą USG (zwykle co 2–4 tygodnie), niekiedy za pomocą tomografii rezonansu magnetycznego (MRI). Brak nieprawidłowości nie jest co prawda gwarancją zdrowia, ale daje nadzieje na dobre rokowanie dla dziecka.

→  Dowiedz się więcej: Wirus RSV. Co trzeba o nim wiedzieć?

U noworodków z podejrzeniem wrodzonego zakażenia cytomegalowirusem (CMV) diagnostyka opiera się przede wszystkim na badaniach wirusologicznych, a nie serologicznych. Obecność wirusa CMV potwierdza się poprzez wykrycie jego materiału genetycznego w próbkach pobranych np. z krwi, moczu, śliny lub płynu mózgowo-rdzeniowego. Najczęściej stosowaną metodą jest reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR), która pozwala nie tylko na wykrycie wirusa, ale także na określenie jego ilości. Wysokie stężenie wirusa może być związane z większym ryzykiem wystąpienia powikłań (np. utratą słuchu).

Wrodzona cytomegalia: ryzyko i konsekwencje

Cytomegalia wrodzona jest poważnym problemem zdrowotnym, który może mieć długotrwałe konsekwencje dla dziecka.

Jak wirus CMV przenosi się na płód? Rola łożyska

Łożysko pełni funkcję bariery ochronnej, chroniącej płód przed szkodliwymi czynnikami obecnymi w organizmie matki. Jednak nie jest to bariera całkowicie nieprzepuszczalna. Wirus CMV może przeniknąć przez łożysko i dotrzeć do płodu.

Stan łożyska, np. obecność stanów zapalnych, może wpływać na jego przepuszczalność dla wirusa, zwiększając ryzyko zakażenia płodu.

Zobacz także

Czego nie jeść w ciąży? Kompletny przewodnik dla przyszłych mam

Wirus może też przenieść się na dziecko podczas porodu w wyniku kontakt z wydzielinami matki.

Objawy wrodzonej cytomegalii u noworodków

Objawy wrodzonej cytomegalii u noworodków mogą obejmować:

• zaburzenia wzrostu (opóźnione wzrastanie wewnątrzmaciczne, małogłowie),
• zaburzenia neurologiczne (opóźnienie rozwoju psychoruchowego),
• zaburzenia narządów wewnętrznych (żółtaczka, powiększenie wątroby i śledziony).

Wiele dzieci zakażonych wirusem CMV w okresie prenatalnym nie wykazuje żadnych objawów w okresie noworodkowym. Część z nich może pojawić się dopiero w późniejszym okresie życia.

Powikłania wrodzonej cytomegalii: niedosłuch, wady układu nerwowego i inne

Wrodzona cytomegalia może prowadzić do poważnych powikłań, które mogą ujawnić się zarówno w okresie niemowlęcym, jak i w późniejszym życiu.

Jednym z najczęstszych powikłań jest niedosłuch. Może być różnego stopnia, od lekkiego upośledzenia słuchu po całkowitą głuchotę. Często jest wykrywany dopiero w późniejszym okresie życia, gdy dziecko nie reaguje na dźwięki albo rozwój mowy nie przebiega prawidłowo.

Z cytomegalią wrodzoną mogą też wiązać się wady układu nerwowego, m.in. padaczka, zaburzenia zachowania (nadpobudliwość, trudności z koncentracją) czy opóźnienie rozwoju psychoruchowego.

Leczenie i profilaktyka cytomegalii w ciąży

Niestety, w chwili obecnej nie ma skutecznego leczenia, które całkowicie wyeliminowałoby wirusa cytomegalii (CMV) z organizmu dziecka i zapobiegało powikłaniom. Terapia skupia się na łagodzeniu objawów oraz zapobieganiu powikłaniom. Choć prowadzone są badania nad nowymi terapiami, to na dzień dzisiejszy nie ma leków, które byłyby bezpieczne dla rozwijającego się płodu i jednocześnie skutecznie zwalczałyby wirusa CMV.

Hiperimmunoglobuliny przeciwko CMV – nadzieja czy eksperyment?

Hiperimmunoglobuliny przeciwko cytomegalowirusowi (CMV) to preparaty zawierające wysokie stężenie przeciwciał skierowanych przeciwko temu wirusowi. Ich zastosowanie budzi duże nadzieje, szczególnie w kontekście zapobiegania i leczenia zakażeń CMV u osób o osłabionej odporności (pacjenci po przeszczepach czy osoby z HIV). Choć badania są jeszcze w toku, rozważane jest zastosowanie hiperimmunoglobulin u kobiet w ciąży zakażonych CMV.

Przeciwciała zawarte w preparacie wiążą się z wirusami CMV, uniemożliwiając im wniknięcie do komórek i namnażanie. Mogą też pobudzać układ odpornościowy pacjenta do bardziej efektywnej walki z infekcją.

Chociaż wyniki badań klinicznych są obiecujące, zastosowanie hiperimmunoglobulin przeciw CMV wciąż pozostaje w pewnym stopniu eksperymentalne.

Zasady higieny w ciąży jako kluczowa profilaktyka

Choć nie można całkowicie wyeliminować ryzyka zakażenia CMV w ciąży, przestrzeganie zasad higieny znacznie je zmniejsza.

• Dokładnie myj ręce wodą z mydłem przed jedzeniem, przygotowywaniem posiłków, po korzystaniu z toalety, zmianie pieluch i po kontakcie z zwierzętami.
• Myj owoce i warzywa przed spożyciem.
• Unikaj surowego mięsa, jajek i niepasteryzowanego mleka.
• Przygotowuj posiłki w czystych warunkach, używając oddzielnych desek do krojenia mięsa i innych produktów.
• Ogranicz kontakt z małymi dziećmi, zwłaszcza tymi, które chodzą do żłobków lub przedszkoli, gdzie ryzyko zakażenia CMV jest większe.
• Po kontakcie z dziećmi zawsze dokładnie myj ręce.
• Regularnie czyść i dezynfekuj blaty kuchenne, klamki czy zabawki.
• Unikaj bezpośredniego kontaktu z wydzielinami innych osób, zwłaszcza śliną i moczem (dotyczy to przede wszystkim opiekunek w żłobkach i przedszkolach).

Szczepionka przeciwko CMV – aktualny stan badań

Niestety, w chwili obecnej nie ma jeszcze szeroko dostępnej i skutecznej szczepionki przeciwko cytomegalowirusowi (CMV). Choć badania nad jej stworzeniem trwają od wielu lat, napotykają na liczne trudności. Jedną z nich jest fakt, że CMV jest wirusem bardzo zmiennym genetycznie, co utrudnia opracowanie szczepionki, która byłaby skuteczna przeciwko wszystkim jego wariantom. Do tego odpowiedź immunologiczna na zakażenie CMV jest bardzo złożona i nie do końca poznana.

Najczęściej zadawane pytania o cytomegalię w ciąży

Czy cytomegalia w ciąży zawsze jest groźna dla dziecka?

Nie, cytomegalia w ciąży nie zawsze jest groźna dla dziecka. To, czy infekcja wirusem cytomegalii (CMV) podczas ciąży będzie miała poważne konsekwencje dla płodu, zależy od wielu czynników, m.in. terminu zakażenia (zakażenie w I trymestrze ciąży jest najbardziej niebezpieczne, ponieważ to właśnie w tym okresie rozwijają się najważniejsze narządy) oraz od ogólnego stanu zdrowia matki (obecność innych chorób oraz siła jej układu odpornościowego mogą wpływać na przebieg infekcji).

Czy można zapobiec zakażeniu CMV w ciąży?

Chociaż nie można całkowicie wyeliminować ryzyka zakażenia, przestrzeganie zasad higieny, unikanie kontaktu z małymi dziećmi oraz regularne mycie rąk może znacznie zmniejszyć to ryzyko.

Kiedy warto wykonać badania na obecność wirusa CMV?

Badania na obecność wirusa CMV warto wykonać przed zajściem w ciążę (pozwala to ocenić ryzyko zakażenia płodu). Jeśli kobieta jednak nie wykonała tego badania przed poczęciem dziecka, należy to zrobić przy okazji pierwszych badań krwi w ciąży.

Czy karmienie piersią jest bezpieczne przy zakażeniu CMV?

Karmienie piersią przy zakażeniu CMV jest zazwyczaj bezpieczne, zwłaszcza dla dzieci urodzonych o czasie. Chociaż wirus cytomegalii (CMV) może być obecny w mleku matki, ryzyko poważnych powikłań u zdrowych noworodków urodzonych o czasie jest niskie. Korzyści płynące z karmienia piersią, takie jak wzmocnienie układu odpornościowego dziecka i zapewnienie mu najlepszego pokarmu, zazwyczaj przeważają nad potencjalnym ryzykiem zakażenia CMV.

Cytomegalia w ciąży [bibliografia]

• Pokorska-Śpiewak M et al, Rekomendacje postępowania w zakażeniach wirusem cytomegalii (CMV). Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, Przegląd Epidemiologiczny 2016;70(2): 297-310.
• Sobolewska-Pilarczyk M, Rajewski P, Rajewski P, Cytomegalia wrodzona — aktualne zalecenia dotyczące diagnostyki i terapii, Forum Medycyny Rodzinnej 2016, tom 10, nr 6, 309–313.
• Trzcińska A, Częścik A, Siennicka J. Stan wiedzy na temat zakażenia wrodzonego CMV wśród kobiet ciężarnych i planujących ciążę. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2017; 23(3): 179–184.
• Woźniakowska-Gęsicka T., Wróblewska W., Wiśniewska-Ligier M. Rola wirusa cytomegalii w patologii wieku rozwojowego. Pediatria Polska 2006; 81: 674–678.