Toksoplazmoza w ciąży

Toksoplazmoza to odzwierzęca choroba pasożytnicza ludzi i zwierząt, którą wywołuje pierwotniak Toxoplasma gondii. Chociaż u większości dorosłych przebiega bezobjawowo, zakażenie w ciąży może mieć bardzo poważne konsekwencje dla rozwijającego się płodu. Kiedy wynik badania powinien niepokoić? I czy domowe koty są odpowiedzialne za zakażenie?

Czym jest toksoplazmoza w ciąży?

Toxoplasma gondii (T. gondii) to szeroko rozpowszechniony na całym świecie wewnątrzkomórkowy pasożyt ssaków i ptaków. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że nawet 1/3 całej populacji ludzkiej uległa inwazji tym pasożytem. I o ile w zdecydowanej większości przypadków infekcja ma przebieg bezobjawowy i nie wiąże się z większym zagrożeniem dla zdrowia, ciężarnym towarzyszy strach przed tą chorobą. I ma swoje uzasadnienie, gdyż toksoplazmoza w ciąży – gdy matka zarazi się po raz pierwszy – może prowadzić do wystąpienia ciężkich wad rozwojowych u płodu.

To może Cię zainteresować → Szczepienie na krztusiec w ciąży: co warto wiedzieć?

Definicja i przyczyny zakażenia

Za zakażenie odpowiada pierwotniak Toxoplasma gondii. Może rozmnażać się płciowo u zwierząt z rodziny kotowatych lub bezpłciowo u ludzi i innych ssaków oraz ptaków. W pierwszym przypadku proces rozmnażania zachodzi w nabłonku jelita cienkiego, skąd przedostaje się do światła jelita i jest wydalany wraz z kałem. W organizmie człowieka (ale i innych ssaków) T. gondii przedostaje się do odległych narządów oraz tkanek drogą naczyń limfatycznych i krwionośnych. Tam przechodzi w formę spoczynkową.

→ To Cię może zainteresować: Czego nie jeść w ciąży? Kompletny przewodnik dla przyszłych mam

Rola pierwotniaka Toxoplasma gondii

Pierwotniak T. gondii to trudny przeciwnik – oocysty są wytrzymałe na niesprzyjające warunki środowiskowe. W wodzie przeżywają nawet 54 miesiące, a w glebie ponad rok. Jaja tego pasożyta można znaleźć m.in. na surowych warzywach i owocach, ale i w piaskownicach, w których bawią się dzieci.

Drogi zakażenia toksoplazmozą

Do zakażenia dochodzi przede wszystkim drogą pokarmową, zdecydowanie rzadziej w wyniku przeniknięcia pasożyta przez łożysko do płodu.

Droga pokarmowa – surowe mięso, niemyte warzywa i owoce

Ludzie najczęściej zarażają się przez spożycie surowego lub niedogotowanego mięsa zawierającego cysty tkankowe T. gondii (przede wszystkim mięsa wieprzowego, baraniego i koziego). Istotnym źródłem zakażenia jest też mięso drobiowe pochodzące od kur z chowu przydomowego (ale surowe jaja kurze raczej nie stanowią zagrożenia). Pasożyt może się też znajdować na warzywach i owocach.

Zdarza się też zarażenie w wyniku przeniesienia oocyst na błonę śluzową jamy ustnej, np. gdy dotkniemy ust ręką, którą wcześniej przygotowywaliśmy surowe mięso lub ubrudzoną w czasie prac ogrodowych.

To może Cię zainteresować → Wirusy niebezpieczne w ciąży. 3 mniej oczywiste infekcje, które mogą zagrażać dziecku lub matce

Droga przezłożyskowa – transmisja z matki na płód

Pasożyt ma zdolność przenikania przez łożysko, ale stanowi to zagrożenie przeważnie w przypadku pierwotnego zarażenia podczas ciąży lub na krótko przed jej rozpoczęciem. Jeśli do zakażenia doszło dużo wcześniej, np. w dzieciństwie, nie ma powodów do obaw. Co więcej, na ogół tylko jedna ciąża jest zagrożona chorobą.

Ryzyko zarażenia rośnie wraz z trwaniem ciąży, co ma związek z fizjologicznym wzrostem przepuszczalności łożyska. W ostatnim tygodniu ciąży jest ono największe i wynosi ok. 90 proc. Najniższe ryzyko (na poziomie 10–25% proc.) notuje się w I trymestrze. Inaczej jest ze stopniem nasilenia zmian patologicznych u płodu. Zakażenie w I trymestrze ciąży jest dla dziecka najgroźniejsze (zwykle prowadzi do poronienia lub obumarcia płodu).

Dobra wiadomość jest taka, że toksoplazmoza wrodzona występuje stosunkowo rzadko i nie każde zarażenie matki skutkuje rozwojem choroby u dziecka.

To może Cię zainteresować → Opryszczka w ciąży: czy zagraża dziecku?

Kontakt z kotami jako żywicielami ostatecznymi

Koty są często kojarzone z toksoplazmozą, ale czy słusznie? Faktycznie odgrywają istotną rolę w cyklu życiowym pasożyta T. gondii, bo to w ich organizmach pasożyt rozmnaża się płciowo i wytwarza formy przetrwalnikowe, które są wydalane z kałem. Warto jednak pamiętać, że nie każdy kot jest nosicielem tego pasożyta i nie każdy kontakt z kotem automatycznie oznacza zakażenie.

Jeśli więc masz w domu kota, a jesteś w ciąży – nie ma powodu do niepokoju. Nie kończ jednak czytania artykułu w tym miejscu, bo musisz też wiedzieć, że:

• większość kotów w ciągu życia ma kontakt z tym pasożytem,
• są rejony w Polsce, gdzie odsetek zarażonych kotów sięga 75%,
• nie ma większego znaczenia, czy kot żyje wyłącznie w domu, czy jest dziki (stopień zarażenia jest bardzo zbliżony),
• im starszy kot, tym większe ryzyko zakażenia (liczba zwierząt seropozytywnych w grupie wiekowej od 4 miesięcy do roku wynosi ok. 42%, zaś w grupie powyżej 5 lat — aż 95%),
• występowanie oocyst w kale kotów (a to istotne źródło zakażenia) należy do rzadkości (ok. 0,8%).

Źródło danych: Włodarczyk A, Lass A, Witkowski J, Toksoplazmoza — fakty i mity, Forum Medycyny Rodzinnej 2013, vol 7, no 4, 165–175.

Diagnostyka toksoplazmozy w ciąży

Nie ma w Polsce rutynowych badań przesiewowych w kierunku zarażenia T. gondii, jednak jest to jedno z pierwszych zalecanych badań dla kobiet w ciąży. Badanie jest proste: polega na pobraniu krwi i laboratoryjnemu określeniu miana przeciwciał IgG oraz IgM.

Badania serologiczne – przeciwciała IgG i IgM

Podstawą diagnostyki toksoplazmozy u osób z prawidłową odpornością są badania serologiczne. Polegają one na wykrywaniu w surowicy krwi specyficznych przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom T. gondii.

• Przeciwciała IgG: Te przeciwciała są produkowane przez nasz układ odpornościowy jako odpowiedź na długotrwałe zakażenie. Ich obecność świadczy najczęściej o tym, że organizm miał już kontakt z toksoplazmą. Zazwyczaj poziom IgG wzrasta powoli i osiąga maksymalne wartości kilka tygodni po zakażeniu, dlatego przy diagnostyce toksoplazmozy w ciąży największe znaczenie ma wykrycie dużej dynamiki przeciwciał IgG w dwóch kolejnych badaniach.
• Przeciwciała IgM: To są przeciwciała, które pojawiają się jako pierwsze w odpowiedzi na zakażenie. Ich stężenie szybko rośnie i osiąga maksimum po kilku tygodniach, a następnie stopniowo spada. Utrzymuje się w surowicy przez 4–6 miesięcy, więc obecność IgM możne oznaczać wczesną fazę toksoplazmozy (choć znane są przypadki, że te przeciwciała da się wykryć nawet lata po pierwotnym zarażeniu).

Bardzo ważne jest, by to lekarz zinterpretował badania na przeciwciała IgG i IgM, bo nie jest to wcale takie proste, jak mogłoby się wydawać. W przypadku wątpliwości ginekolog może skierować kobietę do lekarza chorób zakaźnych.

Awidność przeciwciał – określenie czasu zakażenia

Badaniem rozstrzygającym rozpoznanie czasu zakażenia (a to w przypadku toksoplazmozy w ciąży ma największe znaczenie) jest test oznaczenia awidności przeciwciał klasy IgG.

Awidność przeciwciał to siła, z jaką przeciwciała wiążą się z antygenem. Im silniejsze to wiązanie, tym wyższa awidność.

Dlaczego awidność jest ważna w diagnostyce toksoplazmozy?

• Przeciwciała IgG produkowane w odpowiedzi na świeże zakażenie mają początkowo niską awidność. Z czasem, wraz z trwaniem infekcji, awidność tych przeciwciał wzrasta.
• U kobiet ciężarnych, zwłaszcza w I trymestrze, ważne jest określenie, czy zakażenie nastąpiło przed czy po zajściu w ciążę. Wysoka awidność IgG sugeruje, że zakażenie miało miejsce w przeszłości, co znacznie zmniejsza ryzyko dla płodu.
• Badanie awidności może też być pomocne w monitorowaniu przebiegu zakażenia i ocenie skuteczności leczenia.

Amniopunkcja i badanie płynu owodniowego

Jeśli u kobiety stwierdzono pierwotne, aktywne zarażenie T. gondii lub wyniki badań jednoznacznie tego nie wykluczają, lekarz rozszerza diagnostykę. Wykonuje się m.in. USG, które pozwala wykryć nieprawidłowości, np. powiększenie wątroby, zwapnienia wewnątrzczaszkowe, torbiel mózgu, wodobrzusze czy patologie łożyska.

Innym badaniem jest amniopunkcja, która pozwala na wykrycie DNA pasożyta w płynie owodniowym przy pomocy metody PCR. Badanie jest bardzo czułe, a pozytywny wynik jest dowodem zarażenia (tylko żywy pierwotniak może przejść przez łożysko).

Jest to jednak procedura inwazyjna, która niesie ze sobą pewne ryzyko, dlatego jest stosowana w określonych sytuacjach (gdy występują trudności z interpretacją wyników badań serologicznych, a zarażenie płodu jest wysoce prawdopodobne i potrzebna jest
szybka diagnoza, by móc wdrożyć leczenie).

Ryzyko toksoplazmozy dla płodu

Zakażenie kobiety w ciąży T. gondii może prowadzić do zakażenia płodu, które nazywamy toksoplazmozą wrodzoną.

Pierwotne zakażenie ciężarnej i jego konsekwencje

Skutki zakażenia płodu toksoplazmozą mogą być bardzo poważne i różnią się w zależności od momentu zakażenia matki w ciąży. Najpoważniejsze konsekwencje występują, gdy do zakażenia dochodzi w I trymestrze ciąży. Wtedy może dojść do poronienia. Zakażenie może też powodować różne wady rozwojowe, m.in. wodogłowie, małogłowie, zwapnienia mózgu, uszkodzenia oczu (zapalenie siatkówki i naczyniówki).

Niektóre objawy toksoplazmozy wrodzonej mogą pojawić się dopiero po kilku latach od urodzenia.

Toksoplazmoza wrodzona – objawy i powikłania

Objawy toksoplazmozy wrodzonej u noworodków mogą być bardzo zróżnicowane i często pojawiają się dopiero po kilku tygodniach lub nawet miesiącach od urodzenia. Są to najczęściej:

• zaburzenia neurologiczne: wodogłowie, zapalenie mózgu, opóźnienie rozwoju psychoruchowego, drgawki, niedowład,
• zaburzenia widzenia: zapalenie siatkówki i naczyniówki (uwaga: ryzyko chorób oczu utrzymuje się przez całe życie, nawet u leczonych dzieci),
• powiększenie wątroby i śledziony.

Niestety, toksoplazmoza wrodzona może też prowadzić do poważnych powikłań, wśród których notuje się m.in.:

Zobacz także

Kontakt skóra do skóry. Dlaczego jest tak ważny?

• ciężkie uszkodzenia mózgu i układu nerwowego, prowadzące do trwałych niepełnosprawności,
• zaburzenia wzroku, w tym ślepota,
• opóźnienie rozwoju umysłowego i psychoruchowego.

Przebieg choroby jest bardzo indywidualny i zależy od wielu czynników.

Triada Sabina-Pinkertona

Triada Sabina-Pinkertona to zespół objawów charakterystycznych dla wrodzonej toksoplazmozy, którą opracowano w 1939 r. Obejmuje:

• zapalenie siatkówki i naczyniówki oka – jest to zapalenie wewnętrznych warstw oka, może prowadzić do poważnych zaburzeń widzenia, a nawet ślepoty;
• wodogłowie – to nadmierne gromadzenie się płynu mózgowo-rdzeniowego w komorach mózgu;
• zwapnienia śródmózgowe – obszary martwych tkanek w mózgu, które pojawiają się na obrazach tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego jako białe plamki.

Obecność tych trzech objawów u noworodka jest silną wskazówką, że dziecko urodziło się z toksoplazmozą, jednak dziś tę klasyczną triadę objawów obserwuje się bardzo rzadko.

Leczenie toksoplazmozy w ciąży

Leczenie toksoplazmozy u ciężarnych jest niezwykle istotne, ponieważ pozwala ograniczyć ryzyko przeniesienia zakażenia na płód i zmniejszyć nasilenie objawów u dziecka. Podawane wówczas leki przeciwpierwotniakowe są bezpieczne dla płodu.

Spiramycyna – zmniejszenie ryzyka transmisji

Jest to antybiotyk makrolidowy, który hamuje rozwój pasożyta. Podaje się go w przypadku pierwotnego zarażenia matki T. gondii nabytego w ciągu pierwszych 18. tygodniach ciąży. Lek ten osiąga duże stężenie w łożysku i może zmniejszać ryzyko przeniesienia wertykalnego, ale jest nieskuteczny w przypadku zarażenia płodu.

Pirymetamina i sulfadiazyna – leczenie zakażenia płodu

Są to leki, które przechodzą przez łożysko i zwalczają chorobę u płodu. Pirymetaminy nie wolno podawać w I trymestrze ciąży, bo wykazuje działanie teratogenne

By zmniejszyć ryzyko powikłań hematologicznych, równolegle z tymi lekami podaje się kwas folinowy (nie foliowy).

Źródło danych: Bollani L, Auritim C, Achille C., Garofoli F., Umberto De Rose D., Meroni V., Salvatori G., Tzialla Ch. Toksoplazmoza wrodzona: aktualny stan wiedzy, Frontiers in Pediatrics, 2022; 10.

Profilaktyka toksoplazmozy w ciąży

Najważniejsze zasady profilaktyki obejmują higienę rąk i żywności oraz zalecenia dotyczące opieki nad zwierzętami.

Zasady higieny i unikanie ryzykownych zachowań

• Myj ręce ciepłą wodą z mydłem przed jedzeniem, przygotowywaniem posiłków, po kontakcie z ziemią, zwierzętami (zwłaszcza kotami), surowym mięsem lub niemytymi owocami i warzywami.
• Przed spożyciem dokładne myj warzywa i owoce pod bieżącą wodą.
• Unikaj spożywania surowego lub niedogotowanego mięsa.
• Unikaj surowych jaj i produktów mlecznych niepasteryzowanych.
• Starannie myj naczyń i powierzchnie kuchenne, które miały kontakt z surowym mięsem.
• Podróżując do krajów o niższym standardzie higieny, pij wyłącznie wodę butelkowaną, nie sięgaj po napoje z lodem i unikaj spożywania niepasteryzowanych produktów mlecznych.

Jak uniknąć zakażenia przez kontakt z kotami?

• Karm swojego kota wyłącznie suchą lub mokrą karmą. Unikaj podawania surowego mięsa.
• Chroń się przed kontaktem z kocimi odchodami: używaj rękawiczek podczas sprzątania kuwety i prac ogrodowych.
• Regularnie czyść kuwetę gorącą wodą z dodatkiem detergentu.

Co oznaczają dodatnie wyniki IgG i IgM przy toksoplazmozie?

Możliwe scenariusze wyników przeciwciał IgG i IgM:

• IgG ujemne, IgM ujemne – brak zakażenia, zaleca się kontrolne badania serologiczne co miesiąc w ciąży i miesiąc po porodzie,
• IgG dodanie, IgM ujemne – do zakażenia doszło przed ciążą, w celu potwierdzenia powtórzyć badanie po miesiącu, a kiedy wynik się powtórzy (będą tylko przeciwciała IgG), nie ma potrzeby wykonywania kolejnych badań,
• IgG ujemne, IgM dodatnie – świeże zakażenie lub wynik oznaczenia IgM fałszywie dodatni, zaleca się powtórzyć badanie za 1-3 tygodnie,
• IgG dodatnie, IgM dodatnie – zaleca się wykonanie dodatkowych badań, m.in. awidności przeciwciał klasy IgG.

Jakie kroki podjąć w przypadku podejrzenia zakażenia?

W pierwszej kolejności pokaż wyniki badań lekarzowi prowadzącemu ciążę. To on jest osobą, która powinna je zinterpretować. Jeśli masz jakieś pytania, zapisz je na kartce, by nie zapomnieć zadać ich podczas wizyty.

Lekarz może zlecić odpowiednie badania krwi, które pozwolą potwierdzić lub wykluczyć pierwotne zakażenie. W przypadku rozpoznania toksoplazmozy w ciąży konieczne jest wdrożenie leczenia, które  poprawia rokowanie i umożliwia prawidłowy rozwój neurologiczny dziecka.

Najczęściej zadawane pytania o toksoplazmozę w ciąży

Czy każda ciężarna powinna być badana na toksoplazmozę?

Tak, i jest to bardzo ważne badanie, które pozwala wykryć ewentualne zakażenie. Toksoplazmoza w ciąży może prowadzić do poważnych powikłań u płodu, m.in. wad wrodzonych, ślepoty czy opóźnienia rozwoju. Wczesne wykrycie zakażenia pozwala na podjęcie odpowiedniego leczenia, które może zmniejszyć ryzyko przeniesienia zakażenia na płód i ograniczyć jego skutki.

Badanie na toksoplazmozę powinno być wykonane jak najwcześniej w ciąży, najlepiej jeszcze przed zajściem w ciążę. W trakcie ciąży badanie powtarza się zwykle co najmniej raz w każdym trymestrze.

Jakie jest ryzyko zakażenia w poszczególnych trymestrach?

W I trymestrze ryzyko zakażenia jest najmniejsze, bo tym okresie łożysko jest jeszcze słabo ukrwione, co utrudnia przenikanie pasożyta. Jeśli jednak do zakażenia dojdzie, konsekwencje dla płodu są zwykle najpoważniejsze. Może dojść do poronienia lub ciężkich wad wrodzonych. W II trymestrze ryzyko zakażenia jest średnie, a konsekwencje zakażenia w tym okresie są zazwyczaj mniej dotkliwe niż w I trymestrze, ale nadal mogą prowadzić do poważnych powikłań. Największe ryzyko zakażenia występuje w III trymestrze, jednak w tym czasie rokowanie dla dziecka jest dobre.

Czy toksoplazmoza zawsze prowadzi do powikłań u dziecka?

Nie, toksoplazmoza w ciąży nie zawsze prowadzi do powikłań u dziecka. Minimalizuje je odpowiednio szybkie rozpoznanie i leczenie.